LesMutuelles.net, pour etre bien informé sur le remboursement de la sécurité sociale et des mutuelles
Vous êtes probablement dans le même cas que tout le monde, vous ne savez pas comment la sécurité sociale rembourse.
Pourquoi les tarifs des médecins sont tous différents. Mais si, il y a une explication.
On ne sait jamais à l'avance , combien on va devoir débourser pour une consultation, ce qui n'est pas aisé surtout lorsque l'on a pas souscrit à une bonne mutuelle qui nous rembourse la partie non prise en charge par l' assurance maladie. Mais il y a une solution. Laquelle
Rappelons pour ceux qui ne le savent pas, que la base de remboursement de sécurité sociale est de 70% pour les personnes qui respectent le parcours de soins, à l'exception bien sur des personnes prise en charge à 100% dans le cadre d' une maladie longue durée ( ALD ), une autre exception sont les personnes bénéficant de l' AME ou de la CMU, ainsi que les femmes enceintes dès le 6eme mois de grossesse jusqu'à 12 mois après l'accouchement.
Mais que signifie vraiment secteur 1 et secteur 2 ?
Le secteur 1 est le tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale, qui est de 22 euros pour un médecin généraliste.
Prenons un exemple concret, votre médecin généraliste ne pratique pas de dépassement d' honoraires, donc vous payez 22 euros.
Vous êtes remboursé 70% de 22 euros minorée de 1 euro somme forfaitaire non remboursée.
Votre mutuelle si vous en avez une vous remboursera donc cette différence de 5,6 euros.
Donc si vous voulez trouver un medecin de secteur 1, consulter le site Ameli ou vous aurez toutes les informations que vous recherchez.
Par contre, attention, les médecins de secteur 1 peuvent effectuer des dépassements d'honoraires si vous consulter votre medecin en dehors des heures d'ouvertures et cette somme ne sera pas rembourse par la securite sociale.
Le Secteur 2, est un secteur conventionné à honoraires libres . Les tarifs des médecins dans ce cas sont libres.
La sécurité sociale remboursera uniquement sur la base du tarif de base.
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Médecin consulté |
Tarif |
Base de remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé * |
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Généraliste Secteur 1 |
22,00 € |
22,00 € |
70,00% |
14,40 € |
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Généraliste Secteur 2 |
Honoraires libres |
22,00 € |
70,00% |
14,40 €
|
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Spécialiste Secteur 1 |
25,00 € |
25,00 € |
70,00% |
16,50€
|
|
Spécialiste Secteur 2 |
Honoraires libres |
23,00 € |
70,00% |
15,10 € |
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Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 1 |
37,00 € |
37,00 € |
70,00% |
24,90 € |
|
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 2 |
Honoraires libres |
34,30 € |
70,00% |
23,01 |
* Le montant remboursé indiqué tient compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation.
Prenons l'exemple d'une consultation d'un médecin généraliste de 50 euros, pour comprendre ce qui reste à votre charge en fonction que vous ayez souscrit à une mutuelle ou pas.
Comme indiqué auparavant la sécurité sociale remboursera 70% de 22 euros (tarif de base de la sécurité sociale), soit 15,4 euros minorés de 1 euro (part forfaitaire non remboursée, soit 14,40 euros, le reste à charge pour le patient dans cet exemple sera donc de 35,6 euros par consultation chez ce médecin si il n'a pas souscrit à une mutuelle santé.
C'est là dans ce cas tout l'intérêt de souscrire à une mutuelle ou complémentaire santé, qui remboursera tout ou partie de la diffèrence en fonction de options souscrites.
Voici les pourcentages à choisir en fonction du cout de votre medecin afin d'être remboursé au mieux et surtout s'y retrouver dans les pourcentages de remboursement du
tarif de base de la sécurité sociale par la mutuelle santé.
|
% du remboursement du tarif de base par la mutuelle |
Prix maximal des consultations pour être remboursé au mieux par la mutuelle |
Montant non remboursé par la sécurité sociale |
Reste à votre charge pour une consultation de 50 € sans mutuelle |
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100,00% |
22,00 € |
6,60 € |
29,00 € |
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150,00% |
33,00 € |
17,60 € |
18,00 € |
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200,00% |
44,00 € |
28,60 € |
7,00 € |
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300,00% |
66,00 € |
50,60 € |
1,00 € |
Si votre médecin pratique un tarif de 42 € par consultation, mieux vaut souscrire à une mutuelle santé ou assurance santé remboursant 200% du tarif de base. Vous serez intégrallement remboursé à l'exception de la retenue forfaitaire.
NB: La retenue forfaitaire de 1 euro, non prise en charge par la mutuelle ou assurance santé, s'applique sur chaque consultation , excepté pour les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6eme mois de grossesse, et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les personnes bénéficiant de Couverture Maladie Universelle ( CMU ) ou de l' Aide Medicale de l'Etat ( AME ).
Notez pour conclure, qu' une proportion importante de médecins spécialistes, notamment ceux exerçant dans les grandes villes, exercent pour une majorité, en secteur 2, à tel point qu'il est parfois difficile, pour certains patients, de trouver un médecin exerçant en secteur 1. D'où un intérêt plus important d' être couvert par une mutuelle santé ou assurance santé.
Liens externes en rapport avec le remboursement securité sociale
Assurance Maladie et remboursement
La caisse d'assurance maladie délivre sur son site, les tarifs des professionnels de santé.
Il suffit d'indiquer un nom ou une profession pour avoir la réponse.
Les enfants de moins de 16 ans
Tarifs des consultations d'un médecin généraliste en secteur 1
Les tarifs varient en fonction de l'âge de l'enfant
* Moins de 2 ans : 27E
* 2 ans à 6 ans : 25E
* 6 ans à 16 ans : 22E
Tarifs des consultations d'un pédiatre en secteur 1
* Moins de 2 ans : 31E
* De 2 à 16 ans : 28E
Aucune part forfaitaire de 1 euro n'est à la charge des parents pour les enfants de moins de 16 ans, et les enfants de moins de 16 ans peuvent consulter un médecin spécialiste sans consulter leur médecin traitant pour bénéficier du taux maximum de remboursement.
